"Ne doutez jamais qu'un petit groupe de citoyens réfléchis et engagés puisse changer le monde. En effet, c'est la seule chose qui l'ait jamais fait."Cureus a pour mission de changer le paradigme de longue date de l'édition médicale, où la soumission de recherches peut être coûteuse, complexe et chronophage.Le SIQ de cet article sera dévoilélaminectomie, chirurgie bariatrique, lipomatose médiastinale, obésité, lipomatose épiduraleSunil Manjila, Michael Fana, Khalid Medani, Matthew D. Kay, Rehan Manjila, Timothy G. Bazil, Unni UdayasankarCiter cet article comme suit : Manjila S, Fana M, Medani K, et al.(1er juillet 2022) Lipomatose épidurale rachidienne provoquant une sténose du canal lombaire : un essai illustré sur le classement radiologique et le rôle de la chirurgie bariatrique par rapport à la laminectomie.Cureus 14(7): e26492.doi:10.7759/cureus.26492La lipomatose épidurale rachidienne (SEL) est une affection rare caractérisée par une accumulation excessive de tissu adipeux dans le canal rachidien pouvant avoir un effet compressif sur les structures neuroanatomiques intraspinales, entraînant des symptômes cliniques.Plusieurs stratégies thérapeutiques conservatrices et chirurgicales différentes ont été proposées, mais le traitement et les résultats restent controversés.Il y a un manque de preuves basées sur la gravité documentant le succès de la laminectomie décompressive dans le SEL et il n'y a que des rapports anecdotiques de succès clinico-radiologique avec la perte de poids de la chirurgie bariatrique.Cet article démontre la résolution du SEL chez deux patients ayant subi une chirurgie bariatrique à l'aide de l'imagerie RM pré et postopératoire.Les auteurs mettent également en évidence les "types" classiques de lipomatose épidurale rachidienne avec un système de classement chirurgicalement pertinent et élucident l'existence d'une lipomatose extraspinale concomitante (c'est-à-dire la lipomatose médiastinale et intra-abdominale), établissant des parallèles avec l'histoire naturelle du SEL.La question controversée reste de savoir si un patient SEL symptomatique a besoin d'une laminectomie à plusieurs niveaux pour une décompression vertébrale ou une chirurgie bariatrique qui peut indirectement aider l'état de la colonne vertébrale.Nous proposons que l'intervention bariatrique pourrait être une meilleure prise en charge de première ligne chez les patients atteints de lipomatose multifocale/multisystémique (c'est-à-dire, spinale et extraspinale combinée) et que la décompression vertébrale serait idéale pour les patients SEL avec un canal rachidien osseux et/ou ligamenteux coexistant ou une sténose foraminale.Ce manuscrit sert de mise à jour complète et contemporaine sur le profil radiologique et deux voies de traitement plausibles et se tournera vers une vérification plus approfondie par un essai clinique randomisé.La lipomatose épidurale rachidienne (SEL) est une affection bénigne caractérisée par une accumulation épidurale de tissu adipeux excessif non encapsulé qui déforme ou comprime le sac thécal et peut provoquer des douleurs lombaires, une claudication neurogène, une paraparésie aiguë ou progressive, un syndrome de la queue de cheval et une radiculopathie, selon la localisation et l'étendue de la sténose [1-11].Il existe une prédominance masculine démontrée et une prévalence globale de 2,5 % qui peut être classée en personnes asymptomatiques (0,6 %), symptomatiques (1,8 %) ou symptomatiques attribuables au SEL (0,1 %) [12-14].Selon Malone et al., la prévalence du SEL chez les patients présentant une sténose rachidienne est de 6,26 % et l'incidence de la gravité selon les critères de Borre grades 2 et 3 est de 1,54 % (série de Borre 4,1 %) et de 0,96 % (par rapport à la série de Borre citant 2,2 %), respectivement [13,15].Les patients présentent davantage de SEL dans le rachis lombaire que dans le rachis thoracique.Les patients qui développent la variante thoracique du SEL peuvent présenter une myélopathie indolore et lentement progressive.De même, ceux qui ont une lésion lombaire présentent généralement des maux de dos avec ou sans faiblesse progressive des membres inférieurs.Cela peut évoluer vers une paraparésie aiguë due à la coexistence de fractures vertébrales ostéoporotiques dues à l'utilisation chronique de stéroïdes [16].Des symptômes sensoriels (p. ex., picotements et engourdissements) sont signalés ainsi que de rares occurrences de troubles du sphincter avec une présentation de la queue de cheval.Une détérioration neurologique rapide du SEL et une survenue retardée du SEL focal après une seule injection spinale de stéroïdes ont été rapportées [17-18].Diverses étiologies ont été rapportées pour le SEL, y compris les stéroïdes exogènes, les maladies stéroïdiennes endogènes, l'obésité et les conditions idiopathiques [2,4-5,19-24].D'autres associations proposées incluent des anomalies de la courbure vertébrale (p. ex., scoliose, cyphose et maladie de Scheuermann), un traitement antirétroviral hautement actif (HAART), des troubles endocriniens (p. ex., prolactinome et syndrome de Cushing), des troubles métaboliques osseux (p. ex., fluorose, maladie de Paget et calcinose tumorale) et hypothyroïdie [25-34].Nous postulons en outre que l'hypoplasie de la vertèbre L5 peut être un facteur de risque associé au SEL lombaire.Décrit à l'origine comme un pseudospondylolisthésis par Frank et Miller (1979), Wilms et al.(2008) ont examiné 2223 patients atteints d'une maladie lombaire dégénérative et ont découvert 22 patients présentant une hypoplasie de la vertèbre L5 [35-36].Des investigations ultérieures ont rapporté des résultats similaires avec un coincement postérieur significatif de la vertèbre L5 [37-38].Par ailleurs, l'examen par Bagheri et al. de patients subissant une IRM lombo-sacrée pour diverses pathologies retrouve 2 % de cette population avec un pseudolisthésis secondaire à une hypoplasie de L5 [38].D'autres caractéristiques radiographiques pouvant suggérer une hypoplasie de L5 comprennent un élargissement focal du canal rachidien, la présence de pédicules et de facettes hypoplasiques, une dessiccation du disque aux niveaux L4-L5 et L5-S1 associée à des renflements de pseudodisque dans les directions inférieure et supérieure, respectivement [36 ].Par conséquent, il est possible que l'hypoplasie du corps vertébral L5 avec élargissement du canal focal rende le SEL relativement asymptomatique pendant une période plus prolongée que la croissance plus expansive du SEL de manière rostrocaudale, ce qui conduirait à une présentation symptomatique précoce.À ce jour, il existe un manque de succès documenté de la laminectomie décompressive dans le SEL corrélé à la gravité des symptômes, et seuls des rapports limités de succès clinico-radiologiques dans le SEL sont disponibles avec une perte de poids due à la chirurgie bariatrique.Ici, nous démontrons la résolution du SEL chez deux patients ayant déjà subi une chirurgie bariatrique, validée par IRM pré et postopératoire.Nous visons en outre à classer les types les plus courants de SEL avec un système de classement chirurgicalement pertinent et à élucider l'existence d'une lipomatose extraspinale concomitante (c'est-à-dire la lipomatose médiastinale et intra-abdominale), en établissant des parallèles avec l'histoire naturelle de la SEL.Cet examen narratif a été préparé à l'aide de l'énoncé PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).La base de données MEDLINE (via PubMed) a été consultée à l'aide du terme de recherche suivant : "épidurale lipomatose" sans limite de temps.La recherche a ensuite été affinée en sélectionnant le lien « humain » pour les espèces et le lien « Anglais » pour la langue.Les titres et les résumés des articles ont été examinés pour leur pertinence et les doublons.Certains articles ont ensuite été inclus dans l'examen final.Les articles contenant des informations pertinentes sur la physiopathologie, l'épidémiologie, le diagnostic, les implications cliniques et les interventions thérapeutiques pour la lipomatose épidurale ont été inclus et organisés selon ces catégories.Les articles individuels ont été consultés et les informations pertinentes selon chaque catégorie ont été extraites à des fins de comparaison.Notre recherche a abouti à 299 publications qui ont été réduites à 185 articles sur la base des critères d'inclusion et de la pertinence pour la lipomatose épidurale.Sur les 185 articles examinés, 128 étaient des rapports de cas, les 57 restants comprenant des séries de cas ou des revues qui évaluaient également les causes ou les associations pour aider à comprendre la pathophysiologie potentielle, l'épidémiologie, le diagnostic (reposant principalement sur les modalités d'imagerie), les implications cliniques et thérapeutiques. interventions.Pour notre analyse croisée finale des rapports de cas documentés jusqu'à présent, nous incluons 12 rapports de SEL démontrant une amélioration clinique (IMC) et radiologique (IRM) avec un programme de perte de poids ou une gastrectomie en manchon, ainsi que deux de nos propres cas de patients rétrospectifs (Image supplémentaire 1).Le SEL est une lésion intrarachidienne non encapsulée et bénigne impliquant le rétrécissement du canal rachidien.S'il peut ressembler aux lipomes extraduraux intrarachidiens, ces derniers sont des tumeurs bénignes apparaissant comme une masse focale bien délimitée à l'imagerie, composée de lipocytes matures, et entourée d'une capsule fibreuse fréquemment associée au dysraphisme rachidien [39].De plus, si des éléments vasculaires anormaux sont observés parmi les lipocytes matures avec une infiltration locale, un diagnostic différentiel d'angiolipome épidural rachidien est envisagé, en particulier devant la mise en évidence d'un rehaussement post-contraste [40].Alors que le SEL peut se présenter à n'importe quel endroit le long de la colonne vertébrale, il est rare dans la colonne cervicale avec seulement des rapports de cas anecdotiques dans la littérature [41].Lombaire, suivi du niveau thoracique, les SEL sont plus fréquents.Les schémas radiologiques classiques de SEL que les auteurs proposent ici sont les suivants : ventral (antérieur ; Manjila classification Type I), dorsal (postérieur ; Manjila classification Type II) et concentrique (circonférentiel ou rond de serviette ; Manjila classification Type III) (Figure 1).Chaque type est en outre sous-typé en tant que A, B, C et D, comme illustré à la figure 1. Par exemple, le sous-type A dans le type I SEL est un SEL restreint derrière un corps vertébral L5 ;B s'étend caudalement du niveau L5 ;C s'étend de manière rostrale à partir du niveau L5 ;D s'étend à la fois rostralement et caudalement à partir du niveau L5 (Figure 1).De plus, les auteurs ont sous-catégorisé chaque type en Alpha (α), Beta (β) et Gamma (la sous-catégorie Alpha (α) est associée à des conditions de compression vertébrale (telles que les kystes synoviaux, l'hypertrophie des facettes, les complexes disque-ostéophyte, etc.). La sous-catégorie Bêta (β) est associée à la lipomatose extraspinale (p. ex., lipomatose sous-cutanée, médiastinale et viscérale).La sous-catégorie Gamma (γ) est associée à la fois aux conditions Alpha et Bêta (tableau 1).Les vues sagittales de ces trois types montrent quatre sous-types AD.Un corps L5 avec ou sans coincement apparent ou pseudospondylolisthésis est considéré comme un point de référence.Sous-type A : SEL limité au niveau ou à la hauteur du corps L5.Sous-type B : SEL s'étendant caudale jusqu'au niveau du corps L5.Sous-type C : SEL s'étendant rostral au niveau du corps L5.Sous-type D : SEL s'étendant à la fois rostral et caudal jusqu'au niveau du corps L5.Cette nouvelle classification peut être utilisée pour une communication efficace entre les prestataires médicaux et le suivi du statut SEL post-intervention après un programme de perte de poids ou une intervention chirurgicale.Source : Auteurs de l'article actuelRemarque : la sous-catégorie Alpha (α) représente les processus dégénératifs osseux/ligamenteux/synoviaux coexistants.La sous-catégorie Bêta (β) dénote la présence d'une lipomatose extra-rachidienne (sous-cutanée/ médiastinale/ viscérale).La sous-catégorie Gamma (γ) comprend une combinaison d'Alpha et de Bêta.Même si les résultats cliniques de l'examen physique sont plutôt non localisés, l'imagerie rachidienne multiplanaire est essentielle pour évaluer la gravité du SEL [14,42-43] La claudication neurogène associée au SEL non compliqué n'est généralement pas aussi profonde que celle des sténoses du canal spondylotique .Il n'y a généralement pas de radiculopathies définitives observées à l'examen neurologique ou à l'électromyographie (EMG), laissant la décision d'une éventuelle intervention au classement du SEL sur les études d'imagerie.L'imagerie CT en SEL montrera un défaut de remplissage épidural focal avec des marges lisses et l'espace épidural ayant une densité de tissu adipeux allant de -80 à -120 HU, le distinguant des tissus non gras.Il y aura un aplatissement variable du sac thécal comme preuve d'un effet de masse focale dorsalement ou ventralement.La myélographie, d'autre part, montrerait un schéma typique en sablier d'obstruction concentrique ou circonférentielle et démontrerait si la lésion est intradurale ou extradurale.Le diagnostic IRM de SEL nécessite la mise en évidence d'une quantité accrue de graisse dans l'espace épidural, homogène en intensité, sans limites de transition, et bien démontrée sur les séquences T1, T2 et de suppression de la graisse mais avec un effet de masse variable sur le sac thécal. 12].Nous avons également rencontré diverses formes de sac thécal comprimé sur des coupes axiales d'IRM allant de polygonales, étoilées et en forme de Y à une oblitération presque complète (figures 2a-2d).De même, Borré et al.(2003) rapportent des patients avec SEL lombo-sacré et aplatissement du sac thécal chez ceux avec SEL thoracique [15].Le signe « Y » classique sur les images IRM axiales aux niveaux lombaire et sacré inférieurs est considéré comme une caractéristique de sténose concentrique sévère et d'un aplatissement antéropostérieur plus typique du sac dural dans les SEL de types I et II de Manjila, en particulier dans la colonne thoracique [44].a) polygonale, b) étoilée, c) en forme de Y et d) sac thécal presque oblitéré.Souvent, la sévérité radiologique ne se traduit pas par la sévérité clinique de la radiculomyélopathie ou de la claudication neurogène.ef : Images IRM pondérées en T2 axiales démontrant une nouvelle méthode de grille 3x3 dans e) les cas de Manjila de type I léger (ventral) et f) les cas modérés de Manjila de type I (ventral).gh : représente une variante thoracique SEL Manjila Type II (dorsale), où une grille 3x3 peut être facilement appliquée, par opposition à une grille 3+1 ou trifoliée requise au niveau L5-S1.Source : Auteurs de l'article actuelNous avons noté une anatomie intraspinale plus détaillée, mais plutôt non spécifique, dans l'imagerie IRM pour le SEL, allant d'une orientation prédominante ventrale du plexus veineux épidural à l'étendue de l'ancrage des ligaments méningo-vertébraux qui s'étendent de la face ventrale du du sac thécal aux structures osseuses ou capsulaires des marges internes du canal central osseux [45].Bien que les veines épidurales et les ligaments méningo-vertébraux soient variables en nombre et en emplacement, tous deux semblent être plus antérieurs au sac thécal que postérieurs.Avec la sévérité croissante de la sténose, cependant, les veines épidurales deviennent moins proéminentes et disparaissent à mesure que le ligament méningo-vertébral devient profondément visible ventral au sac thécal, en particulier dans les cas graves de Manjila Type I et Type III SEL.En plus d'offrir une différenciation radiologique claire entre SEL, angiolipome épidural et lipome épidural intrarachidien, les images IRM peuvent fournir des informations sur la présence de variantes d'obésité : sous-cutanée, médiastinale et viscérale (intra-abdominale) [46].Il a été démontré que le type d'obésité viscérale est fortement associé à des risques accrus de maladies cardiovasculaires, de diabète et de syndrome métabolique.L'identification du SEL à des stades précoces de l'obésité ou de la lipomatose extraspinale (sous-catégorie Manjila Beta pour la lipomatose extraspinale) peut aider à initier une perte de poids précoce et des plans de physiothérapie pour prévenir le développement du SEL symptomatique.Classement radiologique existant du SELLe système de classement initial proposé par Borre et al.[15].Ce contraste net des tissus mous différencie la graisse épidurale des ligaments adjacents (c'est-à-dire le ligament jaune) et du liquide céphalo-rachidien qui entoure la moelle épinière ou la queue de cheval.L'échelle de notation (0 à III) est basée sur le rapport ou le pourcentage du diamètre du canal rachidien occupé par la graisse péridurale.Le grade I varie de 41 % à 50 % ;grade II de 51 % à 74 % ;et grade III égal ou supérieur à 75 %.Notamment, tous les patients SEL atteints de lipomatose épidurale de grade III de Borre présentaient des symptômes [15, 43].Leur système de classement a été initialement démontré dans la colonne lombaire, mais a ensuite été corrélé dans les autres régions de la colonne vertébrale.Cependant, le système de notation de Borre présente les inconvénients inhérents à l'utilisation du calcul transversal.Chez les patients atteints de SEL lombosacré sévère, où la sténose varie de polygonale, étoilée et en forme de Y à une oblitération presque complète, il est difficile de délimiter les contours duraux, en particulier dans les zones de centimètres carrés.De même, lorsque les coupes axiales d'IRM sont acquises à l'origine, il est fastidieux de calculer la zone avec ajustement pour la pathologie facettaire associée (par exemple, kystes synoviaux volumineux ou asymétriques ou hypertrophie facettaire) ou le désalignement vertébral, comme dans la scoliose.Cette classification n'est pas fiable en tant que ligne directrice pour planifier une approche chirurgicale définitive ou refléter le résultat clinique postopératoire.Par conséquent, les auteurs proposent une nouvelle classification qui peut expliquer à la fois l'étendue et la gravité du SEL.D'autres systèmes de classement comprennent des estimations subjectives de la surface totale de graisse épidurale avec un SEL léger indiquant une propagation le long de la surface du sac dural, un SEL modéré comprenant deux fois la surface du sac dural et un SEL sévère enveloppant plus de deux fois la surface du sac dural. sac dural [47].Certains experts en imagerie considèrent le tissu adipeux épidural d'une épaisseur antéropostérieure de 7 mm ou plus comme un critère de diagnostic pour le SEL basé sur le diamètre interne du canal rachidien osseux utilisé comme points de référence externes.Avec les systèmes de classement mentionnés ci-dessus, il est difficile de différencier entre le SEL léger et la graisse épidurale normale sur l'imagerie RM de la colonne vertébrale.De même, le calcul du degré de SEL au niveau L5-S1 par rapport au reste de la colonne vertébrale par comparaison des zones de section transversale peut être erroné compte tenu de l'anatomie trifoliée du premier.Par conséquent, une vaste étude rétrospective devrait être réalisée pour obtenir des données normatives pour le SEL le long de diverses régions de la colonne vertébrale et comparer les systèmes transversaux par rapport aux systèmes de grille pour la classification du SEL.Il convient de mentionner en particulier l'étendue et la gravité de la sténose ligamentaire concomitante où la mesure mi-laminaire est utilisée pour évaluer l'hypertrophie du ligament jaune conduisant à une sténose «radiologique».Proposition d'un nouveau système de classification et de notation SELNous proposons un nouveau système de classification simple, intuitif et convivial pour calculer la sévérité de la compression thécale dans le SEL.Ce système de classification utilise une grille 3x3 (Figures 3a, 3c-3f) dessinée manuellement ou annotée sur l'imagerie rachidienne axiale et interprétée par le radiologue ou le chirurgien du rachis.Cela peut être fait même chez les patients présentant une sténose canalaire ou une scoliose associée sans utiliser de logiciel informatique supplémentaire pour les zones transversales relatives qui utilisent généralement une fonction de surface cm2.De plus, cette classification est chirurgicalement pertinente pour les couloirs d'accès opératoires et la faisabilité de la décompression du sac thécal en fonction de l'épicentre du SEL.Ce système peut être utilisé efficacement pour évaluer la progression du SEL dans des études à grand volume et dépister les cas graves (c'est-à-dire chirurgicaux) de SEL.Cette nouvelle technique de grille est plus facile à réaliser et à se familiariser ou à diffuser par rapport au dessin de zones transversales dans des morphologies SEL axiales complexes, en particulier dans le SEL à motif Y ou étoilé ou ceux au niveau L5-S1 trifoliée.Cette nouvelle classification basée sur l'IRM offre une adaptabilité et une reproductibilité faciles pour les prestataires de soins médicaux et peut être utilisée pour le pronostic et les études comparatives de suivi.Ce modèle de classification Manjila peut également être utilisé dans des algorithmes d'apprentissage automatique dans le classement radiologique de cette condition, le rendant facilement interprétable par des solutions d'intelligence artificielle.Source : Auteurs de l'article actuelUne exception à la règle de la grille 3x3 serait une lésion provoquant une sténose au niveau L5-S1 où le canal rachidien a une morphologie trifoliée.Ici, un système de grille 3 + 1 est utilisé où les coins inférieurs de la grille sont placés arbitrairement à l'extrémité médiale de la ligne d'articulation des facettes (figures 3b, 3g-3i).En règle générale, dans notre nouveau système de classification, l'étendue de la lésion SEL est évaluée sur la vue sagittale IRM tandis que les vues IRM coronales ne sont pas utilisées pour la classification.Des vues axiales de l'IRM rachidienne sont utilisées pour évaluer la sévérité de la sténose dans le SEL.Pour SEL de type excentrique (Manjila Types I et II);SEL léger est défini comme de la graisse épidurale occupant seulement certains ou tous les trois carrés ventraux (Manjila Type I) ou certains ou tous les trois carrés dorsaux (Manjila Type II).Le SEL modéré est défini comme le sac thécal étant limité aux carrés médian et dorsal (Manjila Type I) ou aux carrés médian et ventral (Manjila Type II).Le SEL sévère est défini comme le sac thecal étant limité au carré médian dorsal (Manjila Type I) ou au carré médian ventral (Manjila Type II) (Figures 3e, 3f et Figure 4).Représentation artistique des grades légers, modérés et sévères des types I, II et III de la classification Manjila du SEL.Source : Auteurs de l'article actuelPour déterminer la gravité du SEL de type concentrique (Manjila Type III), un carré de connexion médian est dessiné en reliant le point médian de chaque carré périphérique entourant le carré central central (Figure 3c).Dans ce cas, un SEL léger est défini comme de la graisse épidurale située à l'extérieur du carré de connexion médian, tandis qu'un SEL modéré est défini comme le sac thécal est limité à l'intérieur du carré de connexion médian, et un SEL sévère est défini comme le sac thécal étant limité au milieu. carré central (Figure 3d et Figure 4).Au niveau L5-S1, en utilisant la grille 3 + 1, le SEL léger est défini comme le sac thécal occupe plus de deux carrés, tandis que le SEL modéré est défini comme le sac thécal étant limité à deux carrés, et le SEL sévère est défini comme le sac thécal. sac étant limité à un carré (Figure 3g-3i).Avec un dépistage supplémentaire de la poitrine et de l'abdomen, une stadification multisystémique de la lipomatose peut être effectuée et des programmes de perte de poids précoce peuvent être institués chez les patients atteints de SEL.Il faut également noter que les patients SEL peuvent avoir une sténose canalaire à plusieurs niveaux à des degrés divers, soit de la lipomatose elle-même, soit de la coexistence d'une sténose osseuse ou ligamentaire (comme dans la sous-catégorie Alpha).Par conséquent, il est important de classer le processus pathologique à plusieurs niveaux du patient (par le biais des sous-catégories Alpha, Beta et Gamma mentionnées précédemment).En 2016, la prévalence de l'obésité aux États-Unis avoisine les 40 % et touche plus de 93 millions d'adultes [48].Borre et Sugaya rapportent respectivement que 87 % et 60 % de leurs patients SEL documentés étaient obèses.De plus, des études antérieures démontrent une corrélation entre le SEL et l'obésité, l'IMC, le diabète sucré et le syndrome métabolique.Par exemple, un IMC supérieur à 28 démontre une relation linéaire avec l'incidence du SEL [13, 47, 49].D'autres études démontrent une corrélation entre le SEL et l'augmentation de la circonférence abdominale et de la graisse viscérale (mais pas le pourcentage de graisse totale ou la graisse sous-cutanée) ainsi que des niveaux élevés d'insuline, d'acide urique, de ferritine, de cytokines inflammatoires (par exemple, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF -α) et interleukine (IL)-1β) et triglycérides [47,50-51].Il est possible que les adipokines telles que la leptine et l'adiponectine jouent un rôle régulateur, car elles sont impliquées dans la stéatose hépatique, qui peut également survenir dans le syndrome métabolique [50, 52-54].Rôle des stéroïdes dans le SEL : un dilemme faustien avec les injections épiduralesLee et al.(1975) ont rapporté le premier cas de SEL induit par les stéroïdes après une greffe rénale en 1975 [22].De même, Buthiau et al.(1988) ont également rapporté une expansion épidurale de la graisse lors de tomodensitogrammes de suivi après un an d'utilisation systémique de stéroïdes, confirmant la présence de SEL en tant qu'entité clinique et radiologique en 1988 [55].En fait, le plus jeune patient atteint de SEL rapporté dans la littérature est un homme de six ans ayant des antécédents de traitement stéroïdien diagnostiqué avec un « hibernome épidural ».De nombreux rapports de cas et séries ont suivi, montrant le lien entre l'utilisation de stéroïdes et le SEL comme un lien de causalité plutôt qu'une association chez les patients jeunes et adultes [56-57].Al-Khwaja a signalé 111 patients atteints de SEL, dont plus de 50 % ont déclaré utiliser des stéroïdes exogènes, désormais connus comme le facteur de risque médical le plus important de SEL [2].La durée et les dosages des stéroïdes utilisés chez ces patients qui ont développé un SEL semblaient varier (les doses quotidiennes moyennes de prednisone vont de 30 à 100 mg avec une durée moyenne de 5 à 11 ans) et cela n'exclut pas les formes inhalées.Des doses plus faibles et des durées plus courtes de stéroïdes ont également été rapportées [12].Sans surprise, les injections épidurales de stéroïdes sont généralement contre-indiquées dans les cas établis de SEL [58-59].Malone et al.(2018) ont rapporté 17 patients ayant reçu des injections péridurales de stéroïdes avant un diagnostic de SEL, dont sept avaient un SEL de grade 3 de Borre tandis que les 10 autres avaient un grade 2 [13].La question de savoir si ces patients atteints de SEL peuvent recevoir des injections épidurales ou facetales de stéroïdes pour des pathologies vertébrales symptomatiques concomitantes semble être un dilemme faustien [60].Certains médecins interventionnels de la douleur pensent que les injections épidurales de stéroïdes sont une contre-indication absolue dans le SEL car elles peuvent ne pas fournir d'analgésie en raison de la graisse épidurale remplissant le canal rachidien et accentuer à la place le dépôt de graisse épidurale, aggravant la douleur et les symptômes neurologiques.Certains autres cliniciens pensent qu'il y a plus d'eau dans la graisse épidurale, ce qui peut altérer la biodisponibilité des stéroïdes injectés [61].Néanmoins, des études cliniques et radiologiques plus randomisées doivent être réalisées pour valider l'une ou l'autre hypothèse.La lipomatose extraspinale peut survenir dans le thorax, l'abdomen, le bassin et les extrémités en dehors des localisations sous-cutanées axiales [62].La lipomatose médiastinale est une affection relativement bénigne causée par le dépôt de tissu adipeux mature dans le médiastin qui entraîne un élargissement, en particulier du médiastin supérieur (image supplémentaire 2) [63].Dans certains cas, une progression de la lipomatose médiastinale est mise en évidence avec l'augmentation de l'IMC (Image supplémentaire 3).La lipomatose sous-cutanée est une autre affection extra-rachidienne courante avec un risque plus élevé de récidive après lipolyse [62].La maladie de Madelung, également connue sous le nom de lipomatose symétrique multiple (MSL), implique des dépôts symétriques de graisse non encapsulée dans les régions de la partie supérieure du cou, du torse, de l'abdomen et des membres proximaux [64].Chez les patients atteints de lipomatose viscérale, généralement de lipomatose omentale (image supplémentaire 4), il existe une incidence accrue de diabète sucré, de maladies cardiovasculaires et de syndrome métabolique.Le traitement de la lipomatose extraspinale implique généralement une excision chirurgicale ou une décompression (c'est-à-dire une liposuccion tumescente, une lipectomie ou une lipolyse par injection).L'élimination d'une lipomatose médiastinale ou omentale peut être imposée uniquement par de rares symptômes secondaires de compression aérodigestive.Les lésions de lipomatose sous-cutanée sont généralement retirées pour contrôler la douleur ou pour des raisons esthétiques.La gestion conservatrice du SEL comprend la réduction ou l'arrêt des stéroïdes exogènes, le cas échéant, et l'inscription à un programme de perte de poids supervisé.La perte de poids ne se limite pas à la modification de l'alimentation ou de l'activité physique, mais comprend également les interventions chirurgicales bariatriques [51].Cependant, étant donné que la chirurgie bariatrique nécessite beaucoup de planification et de préparation du patient, y compris l'optimisation des comorbidités médicales systémiques ainsi que des conseils psychologiques, le SEL a été principalement géré avec une prise en charge médicale conservatrice.Rôle de la chirurgie de décompression vertébrale dans le SELLes laminectomies décompressives sont le pilier du traitement du SEL symptomatique [65-67].Certains rapports de cas ont mentionné une réduction massive de la graisse comme une procédure supplémentaire à une laminectomie standard.Étonnamment, une faible dose préopératoire de stéroïdes améliore les chances d'une meilleure récupération neurologique [55].De plus, de nombreux patients atteints de SEL idiopathique ont tendance à avoir un meilleur pronostic clinique avec une récupération complète après décompression chirurgicale [12].Dans certains cas anecdotiques, les patients nécessitent plusieurs interventions chirurgicales en raison de la réaccumulation de graisse épidurale [12].Les procédures endoscopiques mini-invasives ou les techniques de décompression chirurgicale plus étendues sont sélectionnées dans la prise en charge chirurgicale du SEL en fonction de la préférence ou de l'expertise du chirurgien [20,33-34,43,68].Le dégonflement du tissu adipeux épidural a été réalisé à l'aide de crochets, de poinçons à disque et de curettes, d'aspiration et de cautérisation bipolaire.Sur la base de notre système de classification, Manjila Type I SEL n'est presque jamais traité par adipolyse directe car une décompression postérieure produirait indirectement le résultat chirurgical souhaité.Un abord chirurgical direct de cette lésion intrarachidienne ventrale nécessiterait un abord antérieur ou postérolatéral encombrant.Les types de Manjila II et III se prêtent à la laminectomie conventionnelle et à l'excision directe de la graisse ou à la lipolyse pour la décompression du sac thécal car l'épicentre de la lésion est entièrement ou partiellement, respectivement, situé en arrière du sac thécal.Même si le tissu adipeux peut être retiré par aspiration ou grattage à travers une laminotomie limitée, une laminectomie décompressive large conventionnelle est fréquemment utilisée pour traiter le SEL.Des laminectomies sautées simultanées peuvent également être réalisées pour traiter des lésions thoraco-lombaires en tandem qui provoquent des effets de masse synchrones en deux points discrets sur la névrose spinale.Il existe des limites techniques à l'élimination des étendues rostrocaudales à long segment de SEL par laminectomie ou laminotomie car il n'y a pas de débrideurs flexibles qui peuvent être utilisés en toute sécurité loin sous les lames rostrocaudales pour la lipolyse.Par conséquent, les chirurgiens ont recours à des instruments d'aspiration réguliers ou à des cathéters pour l'élimination du SEL.Il existe un risque inhérent de formation d'hématome épidural aigu ou retardé postopératoire dans l'espace créé par le tissu adipeux retiré, ce qui s'apparente aux chirurgies intradurales de la colonne vertébrale où la sortie du LCR effondrerait le sac thécal.De même, dans le SEL concentrique de Manjila de type III (sévère), la lipolyse offre un accès à près de 270 degrés axialement autour du sac thécal.Cependant, l'aspiration de la graisse doit être effectuée rapidement car l'expansion rapide du sac thécal autrefois comprimé dans le champ opératoire peut complètement gêner la vue de la graisse ventrale.Néanmoins, notre expérience clinique montre que les patients ont un bon soulagement symptomatique même avec l'ablation de la partie dorsale du SEL circonférentiel.Un rapport de cas démontrant l'utilisation réussie d'un stimulateur péridural de la moelle épinière pour la gestion de la douleur chez un patient avec un SEL préexistant montre la sécurité et la faisabilité de l'implantation de matériel dans l'espace épidural dorsal chez les patients SEL [69].Rôle de la chirurgie bariatrique dans le SELIl existe peu de littérature médicale sur l'utilisation et l'efficacité de la chirurgie bariatrique chez les patients SEL [70].Les auteurs ont exploré le rôle de la chirurgie bariatrique sur la base de la mortalité à un an rapportée de la décompression vertébrale pour le SEL par Fessler et al.(1992), qui semblaient découler de comorbidités médicales et résolues avec une intervention bariatrique.De plus, bon nombre de nos patients obèses SEL avaient une mauvaise observance des thérapies de perte de poids en raison de difficultés à se déplacer, de problèmes cardiorespiratoires invalidants ou d'arthrose de la hanche et du genou, ce qui a entraîné l'échec d'un programme de perte de poids.Vous avez déjà un compte?